Klinik Preetz: Brustschmerz ohne Befund? Warum oft die kleinsten Gefäßze schuld sind

Anders als oft angenommen, sind typische Angina-Pectoris-Beschwerden nicht nur durch eine Engstelle oder einen Verschluss der großen Herzkranzgefäße bedingt. Nur weil in der Koronarangiographie oder im Cardio-CT keine Stenosen zu sehen sind, darf die kardiologische Diagnostik jedoch noch nicht am Ende sein. Es kann vielmehr eine Unterversorgung ohne verengte Koronargefäße vorliegen. Bei vielen der betroffenen Patienten ist eine Funktionsstörung der kleinsten Blutgefäße und Kapillaren die Ursache ihrer Beschwerden, was als eine koronare mikrovaskulare Dysfunktion oder CMD bezeichnet wird. Daten einer Studie zeigen z. B., dass 47 Prozent der Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung wegen Brustschmerzen unterzogen haben, keine Erkrankung der großen Gefäße, sondern dieser Mikro-Gefäße hatten.

Die CMD muss von anderen kardialen Erkrankungen abgegrenzt werden und erfordert eine gezielte Behandlung. So kann nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen dauerhaft verbessert werden, sondern auch das Risiko weiterer Herz-Kreislauf-Komplikationen gesenkt werden.

Klinisch lässt sich eine mikrovaskuläre Angina leider nur schwer von einer makrovaskulären Angina, also Angina der großen Gefäße, unterscheiden. Generell ist die Angina Pectoris das häufigste Symptom, das bei einer CMD auftritt. Allerdings gibt es - wie bei der makrovaskulär bedingten Angina - auch weitere Symptome. So sind z. B. Luftnot bei Belastung, Schmerzen im Oberbauch oder eine eingeschränkte Belastbarkeit klinische Manifestationen dieser Erkrankung. Helfen kann dabei auch die Betrachtung spezieller Risikogruppen. 

Dazu zählen Diabetiker, Raucher, Patienten mit Übergewicht, Problemen des Fettstoffwechsels, Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen. Ebenso scheinen Frauen häufiger betroffen zu sein als Männer. Trotzdem wird die CM bisher sehr selten richtig diagnostiziert und häufig nur als Ausweichdiagnose verwendet oder die Beschwerden der Patienten werden bei fehlendem Korrelat an den großen Gefäßen als Einbildung abgetan.

Grund hierfür ist einerseits eine mangelnde Kenntnis des Krankheitsbildes an sich. Zur Diagnostik gibt es mehrere Methoden wie MRT, PET-CT, transthorakaler oder intrakoronarer Doppler, die jedoch nicht wirklich etabliert bzw. aufwendig durchzuführen und ungenau sind. 

Die Methode, die in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen wird, ist die druckdrahtbasierte Erfassung der koronaren Flussreserve (CFR) und des mikrovaskulären Widerstandsindex (IMR), die während einer Herzkatheter-Untersuchung durchgeführt werden können.  Darauf basierend kann dann ein spezifischer Therapieversuch eingeleitet werden.

Fazit: Die koronare mikrovaskulare Dysfunktion ist eine Erkrankung, die sich bisher noch nicht überall auf dem "diagnostischen Radar" befindet. Die CMD schränkt nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen stark ein, sie geht auch mit Herzkreislauferkrankungen einher. Eine optimale Versorgung macht daher nicht nur im Hinblick auf die Symptomkontrolle, sondern auch in Bezug auf die individuelle Prognose und nicht zuletzt mit Blick auf die Versorgungssituation Sinn. Häufig sind es gerade diese Patienten, die immer wieder ins Krankenhaus eingeliefert und ohne Ergebnis teils invasiv behandelt werden.


Text: Klinik Preetz