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Manipulation in SH : Abrechnungsbetrug kostet Krankenkassen Millionen

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Ärzte und Apotheker, Versicherte und Arbeitgeber: Sie alle tricksen bei den Abrechnungen mit den Krankenkassen. Ermittlungsruppen sind ihnen auf der Spur.

Kiel | Falsch abgerechnete Knie, erschlichene Leistungen oder gefälschte Rezepte: Krankenkassen in Schleswig-Holstein verlieren durch manipulierte und falsche Abrechnungen Summen in Millionenhöhe, wie eine Umfrage der Nachrichtenagentur dpa ergab. Dabei tricksen nicht nur Ärzte, sondern auch Physiotherapeuten und Apotheker sowie Versicherte und Arbeitgeber. Großangelegte Betrügereien sind aber eher die Ausnahme. Bei den Krankenkassen und auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holsteins (KVSH) gibt es seit Jahren Ermittlungsgruppen, die bei Verdacht auf Abrechnungsmanipulationen vorhandene Daten auswertet und überprüft, ob systematische Fehlabrechnungen vorliegen.

Die Stelle gehen überwiegend internen und auch externen Manipulationshinweisen nach, etwa wenn Mitglieder, andere Krankenkassen oder Ermittlungsbehörden Tipps geben. „Ziel ist es nicht nur, das begangene Fehlverhalten aufzudecken, sondern auch Maßnahmen zu ergreifen, um zukünftige Betrugsversuche zu unterbinden beziehungsweise schneller erkennen zu können“, sagte etwa der Pressesprecher der AOK Nordwest, Jens Kuschel. Bei seiner Kasse, die neben Schleswig-Holstein auch für den Bereich Westfalen-Lippe in Nordrhein-Westfalen zuständig ist, wurden 2012 und 2013 vom Stabsbereich zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen insgesamt 797 Fälle verfolgt. „Hierbei konnten 436 Verfahren abgeschlossen werden, in 43 Verfahren wurden Strafanzeigen gestellt“, sagte Kuschel. Dabei wurden Schadensrückforderungen in Höhe von rund 2,706 Millionen Euro gesichert. Bei den ermittelten Fällen handele es sich um einzelne schwarze Schafe, sagte Kuschel. „Ein genereller Rückschluss auf Fehlverhalten in einzelnen Bereichen oder gesamten Branchen lässt sich hierdurch nicht ableiten.“ 

Ähnlich äußert sich die Kaufmännische Krankenkasse Hannover (KKH). „Generell fallen aus dem gesamten Spektrum der Leistungserbringer Betrüger auf“, teilte die Kasse mit. 2012 sind 28 neue Verdachtsfälle hinzugekommen, 2013 waren es 16 Neufälle. Einen erheblichen Schaden habe ein Apotheker verursacht, der bei Verordnungen die Abgabemenge handschriftlich erhöht haben soll. „Die Schäden können noch nicht beziffert werden, dürften aber beträchtlich sein“, hieß es. Die Ergänzungen seien entweder vor dem vom Arzt rezeptierten Arzneimittel oder dahinter erfolgt. Die KKH hat 2012 wegen falscher Abrechnungen in Schleswig-Holstein Forderungen in Höhe von rund 11.260 Euro und 2013 von rund 11.730 Euro in Rechnung gestellt. Bei der Barmer GEK sind im Jahr 2012 im nördlichsten Bundesland 43 neuen Fällen ermittelt worden, wie Sprecher Wolfgang Klink sagte. Im Jahr 2013 waren es 48 neue Fälle.

Auch Versicherte und Arbeitgeber manipulierten. So hätten einige Arbeitgeber Erstattungsanträge für Lohnfortzahlungen an erkrankte Mitarbeiter durch die Arbeitgeber eingereicht, obwohl die Mitarbeiter nicht arbeitsunfähig waren, wie Klink weiter sagte. Im Jahr 2012 konnten von der Barmer GEK in Schleswig-Holstein 124 Fälle zum Abschluss gebracht werden, im Jahr 2013 waren es 65. Der „gesicherte Schaden“ belief sich auf rund 266.000 Euro im Jahr 2012 und etwa 189.000 Euro im Jahr 2013. Als „gesicherten Schaden“ bezeichnet die Kasse die Schadensumme, die rechtssicher zurückgefordert werden können, also beispielsweise nach einem gerichtlichen oder außergerichtlichen Vergleich. „Die tatsächlichen Schäden können zum Teil erheblich höher ausfallen.“ 

Die TK beklagt, dass es immer noch häufig sei, „dass Täter ungestraft davon kommen, weil Strafverfahren eingestellt werden oder das Vergehen verjährt ist“, sagte Sprecher Volker Clasen. Der Grund sei oft der Mangel an personellen Ressourcen und auch der Mangel an spezieller sozialversicherungsrechtlicher Expertise. „Aus diesem Grund plädiert die TK für die Einführung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich auf die speziellen Abrechnungs- und Vertragsmodalitäten des deutschen Gesundheitswesens spezialisieren können.“  Die Abrechnung der niedergelassenen Ärzte prüft wegen der komplexen Abrechnungsregeln und des Datenschutzes überwiegend die KVSH. „Die Ergebnisse dieser Prüfungen zeigen: Fast alle der rund 5100 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein rechnen ihre Leistungen korrekt ab“, sagte KVSH-Sprecher Marco Dethlefsen. Bei Verdacht auf Abrechnungsbetrug werde die zuständige Staatsanwaltschaft eingeschaltet. 2012 habe die KVSH sieben Vorgänge wegen des Verdachts des Abrechnungsbetruges an die Staatsanwaltschaft abgegeben. 2013 waren es vier Vorgänge. „Diese Einzelfälle dürfen aber nicht dazu führen, dass ein ganzer Berufsstand an den Pranger gestellt wird“, sagte Dethlefsen.

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erstellt am 18.Mai.2014 | 11:10 Uhr

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