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Ostholsteiner Anzeiger

09. Dezember 2016 | 04:56 Uhr

Sana-Klinik Eutin : Ein Behandlungsfehler, aber kein Schuldiger

vom
Aus der Redaktion des Ostholsteiner Anzeigers

Angehörige fordern: So etwas darf sich nicht wiederholen / Kritik an Operationsprotokollen der Sana-Klinik / Gutachter: Klare „Organisationsverantwortung“

„So etwas darf einfach nicht wieder passieren“, forderten die drei Kinder der verstorbenen Christel H. (75) gestern Mittag nach Ende des Prozesses.

Zuvor war mehr als drei Stunden wegen fahrlässiger Tötung im Eutiner Amtsgericht verhandelt worden. Angeklagt waren die drei zur Operationszeit anwesenden Mitarbeiter des Pflegepersonals der Sana-Klinik: Manfred B.*, Petra N.* und Marion E.*. Sie wurden letztlich aus Mangel an Beweisen freigesprochen, da anhand der vorliegenden Operationsprotokolle nicht eindeutig nachvollziehbar ist, wer wann welche Instrumente und Tücher falsch gezählt hat. Fakt ist: Im Bauchraum von Christel H. wurde ein Tuch vergessen, das mit ihrem Dünndarm verwachsen war und in einer nachfolgenden Operation so schwierige Komplikationen nach sich zog, dass die Rentnerin im Juni 2011 schließlich an multiplen Organversagen starb.

Doch von vorn: Christel H. kam mit starken Bauchschmerzen in die Eutiner Sana-Klinik. Am 7. März 2011 wurde sie nach tagelanger Antibiotika-Behandlung operiert. Manfred B. (64), heute pensioniert, damals zuständig für das Anreichen der Instrumente und Textilien an den Operateur, bereitete alles für eine gynäkologische Operation mit dem Endoskop vor. „Es wurde aber schnell klar, dass diese Operation nicht endoskopisch zu machen war, ein Chirurg gerufen werden musste.“, sagte B. gestern vor Gericht. „Der Bauch musste aufgemacht werden.“ Er orderte die notwendigen Instrumente und aus ursprünglich fünf wurden 25 Bauchtücher. Alle Mitarbeiter im Operationssaal, alle Instrumente und Textilien wurden im OP-Protokoll registriert. „Das Zählen erfolgt durch das Vier-Augen-Prinzip“, erklärte B. – jeweils der Springer, zuständig für das Protokoll, und der Instrumenteur zählten.

Laut Gutachter, Professor Jakob Izbiki vom Universitätsklinikum Eppendorf in Hamburg, soll am Anfang einer Operation, vor und nach Bauchdeckenverschluss alles gezählt werden – alle benutzten, alle neuen Instrumente und Textilien. Alles soll im Protokoll notiert werden – so sei der Standard am UKE. Das Problem: „Es gibt in Deutschland kein einheitliches System, wie das Protokoll zu führen ist. Schon das Vier-Augen-Prinzip im OP-Saal sei gut, aber kein Muss, so der Gutachter. Und: „Es sind Menschen im Operationssaal, da können Fehler passieren.“ Auch bei ihm in der Klinik komme es trotz Protokoll ein bis zwei Mal im Jahr zu dieser Art Behandlungsfehler.

Das Problem im vorliegenden Fall: Als der Instrumenteur Manfred B. von der zweiten angeklagten, Petra N., als nachfolgende Instrumenteurin abgelöst wird, hätte sie laut Dienstanweisung der Sana-Klinik mit dem anwesenden Springer zählen müssen, was übernommen wird. Das bestätigte auch Klinik-Sprecher Michael Hesse auf Nachfrage. Doch vor Gericht gab Petra N. an, Manfred B. habe mit der dritten Angeklagten gezählt, die sich jedoch während des gesamten Prozesses nicht daran erinnern konnte, überhaupt etwas gezählt zu haben. Es steht Aussage gegen Aussage. „Aus dem OP-Protokoll geht das nicht eindeutig hervor“, monierte Richter Otto Witt. Auch der Gutachter merkte an: „Vielleicht hätte ich der Geschäftsleitung mal einen Vordruck von uns mitbringen sollen.“ Er sah in dem schicksalshaften Fall eine „klare Organisationsverantwortung“.

Fakt ist: Bei der zweiten Operation Ende Mai, bei der der künstliche Darmausgang wieder zurückverlegt werden sollte, entdeckte ein anderer operierender Arzt das vergessene und mittlerweile stark verwachsene Tuch – rief den Arzt der ersten OP dazu. „Das Tuch musste dann mit einem Stück Darm herausgeschnitten werden, es hat sich ein komplizierter Verlauf entwickelt“, sagte der Arzt gestern, gegen den das Verfahren zu einem früheren Zeitpunkt eingestellt wurde, da es Hauptaufgabe des Pflegepersonals ist, auf die Instrumente und Textilien zu achten. „Der Dünndarm hatte aufgrund der vorangegangenen Entzündungen eine extreme Verletzlichkeit entwickelt aus der eine Blutvergiftung wurde, die auch auf die anderen Organe übergegriffen hat“, so der Arzt.

Bleibt die Frage, ob das Tuch ursächlich für den Tod der Seniorin gewesen ist. Dazu
der Gutachter: „Ein Todesfall nach einem Zurückverlegen des künstlichen Darmausganges ist extrem selten. Nicht
das Tuch, sondern die Entfernung des Tuches hat zum Flurschaden geführt.“ An den zusammengenähten Darmenden sei Stuhl ausgetreten, infolgedessen es schließlich zur Sepsis gekommen sei. „Ich würde mir wünschen, das künftig nicht so oberflächlich gearbeitet wird mit einem
Protokoll-Programm, das solche Lücken aufweist und zulässt“, sagte eine der Töchter.

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erstellt am 16.Nov.2016 | 13:10 Uhr

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